Статьи

Медведь В.И. Эндокринная патология и беременность.
(Лекция для врачей, прочитанная 23 сентября 2008г на Пленуме акушеров- гинекологов в г. Днепропетровск)
Публикация с разрешения автора .

Содержание
1. Общие вопросы эндокринной патологии при беременности
1.1. Эндокринная патология и фертильность
1.2. Физиологические изменения эндокринной системы при беременности
1.3. Перинатально значимая эндокринная патология
1.4. Эндокринные болезни и невынашивание
1.5. Эндокринные болезни –
причина материнских потерь
1.6. Скрининг на эндокринную патологии при беременности
2. Частная акушерская эндокринология
2.1. Болезни гипофиза и беременность
2.2. Патология регуляции кальциевого гомеостаза
2.3. Акушерская тиреоидология
2.4. Акушерская диабетология
2.5. Болезни надпочечников и беременность
2.6. Специфически присущая беременности и послеродовому периоду эндокринная патология
Эндокринная система человека

1. Общие вопросы эндокринной патологии
при беременности
1.1. Негинекологическая эндокринная патология
и фертильность
Аменорея
Врожденная гиперплазия коры надпочечников, связанная с недостаточностью 17α-гидроксилазы (дефицит предшественника эстрадиола – андростендиона)
Пролактинпродуцирующая аденома гипофиза
Гипотиреоз (через гиперпролактинемию, обусловленную отсутствием угнетающего влияния тиреоидных гормонов и стимулирующим действием избытка тиролиберина)
Множественная эндокринная неоплазия I типа – синдром Вермера (через гиперпролактинемию)
Нервная анорексия (через снижение секреции ЛГ и ФСГ)
Синдром Иценко-Кушинга (снижение чувствительности гонадотропных клеток аденогипофиза к гонадолиберину в связи с гиперкортизолемией)
Бесплодие
Тиреотоксикоз
Гипотиреоз
Гиперпролактинемия
Гиперкортицизм
Акромегалия
1.2. Физиологические изменения гормонального гомеостаза
При беременности
повышается концентрация:
Пролактин (в 10 раз, макс. III триместр)
АКТГ (менее выраженное снижение в ответ на повышение кортизола)
Т4 общ.
Т3 общ. (на 50%)
Тироксинсвязывающий глобулин (в 2–2,5 раза)
Инсулин (незначительно, III триместр)
Альдостерон (в 3–8 раз, II и III триместры)
Кортизол (в 2 раза, иногда клинические проявления гиперкортицизма)
Ренин плазмы (в 2 раза, II и III триместры)
При беременности
не изменяется концентрация:
ТТГ
СТГ
АДГ
Т4 своб.
При беременности появляются:
Плацентарный лактоген (стимуляция липолиза, повышение свободных жирных кислот, нарушение инсулинзависимого потребления глюкозы, гипергликемия, гиперинсулинемия, обеспечение глюкозой плода)
Хорионический гонадотропин (стимуляция секреции тестостерона, слабое тиреотропное действие)
Хорионический тиротропин
При беременности
снижается концентрация:
Паратиреоидный гормон
При беременности
повышается потребление:
кальция (1200–2000 мг/сут)
йода (200–250 мкг/сут)
Через плаценту не проникают:
АКТГ
АДГ
ЛГ
ФСГ
ТТГ
СТГ
Окситоцин
ПТГ
Кальцитонин
Инсулин
Проникают через плаценту?
Катехоламины (противоречивые данные)
Через плаценту проникают:
Альдостерон
Глюкокортикоиды
Эстрогены
Прогестерон
Тиреоидные гормоны
Тиреоидные гормоны матери и плод
Участвуют в регуляции развития плода до созревания его гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы
Защищают плод от гипотиреоза вплоть до родов (но не обеспечивают нормальную концентрацию Т4 в крови)
50% Т4 в сыворотке новорожденного – материнского происхождения
Глюкокортикоиды и плод
Транспорт через плаценту двусторонний
Собственные глюкокортикоиды у плода секретируются с 26–27 недель
Избыток у матери – в I триместре врожденные пороки; во II половине угнетение функции надпочечников плода, гипокортицизм у новорожденного
Кальций и плод
Концентрация у плода выше, чем у матери
Плацента – активный насос по переносу Са2+ к плоду
При гиперкальциемии у матери – гипопаратиреоз у плода, что приводит к гипокальциемии в неонатальном периоде
1.3. Перинатально значимая эндокринная патология
Задержка внутриутробного роста
Сахарный диабет – микроангиопатия (недостаточная плацентарная перфузия), частая или хроническая гипогликемия
Феохромоцитома
Задержка психического развития
Гипотиреоз (некомпенсированный)
Врожденный тиреотоксикоз
3% детей от матерей с диффузным токсическим зобом
Результат трансплацентарного перехода тиреостимулирующих антител матери
Клиническая тяжесть тиреотоксикоза матери не позволяет прогнозировать патологию щитовидной железы новорожденного
Наличие тиреостимулирующих антител
у матери повышает риск преходящего тиреотоксикоза у новорожденного
(титр ≥ 5 раз, риск > 85%)
Врожденный гиперпаратиреоз
Гипопаратиреоз
Надпочечниковая недостаточность
Синдром Иценко-Кушинга
Гипотиреоз
Тиреотоксикоз
Гипотиреоз некомпенсированный
1.4. Эндокринные болезни
и невынашивание
Сахарный диабет декомпенсированный
Гипотиреоз (в отсутствие лечения – 50% самопроизвольные выкидыши)
Гиперпаратиреоз
Синдром Иценко-Кушинга
1.5. Эндокринные болезни – причина материнских потерь
Материнская смертность от экстрагенитальной патологии: вклад болезней эндокринных органов (1998-2007) 6,1%
С материнской летальностью ассоциируются:
Феохромоцитома
Рак щитовидной железы
(особенно медуллярный)
Хроническая надпочечниковая недостаточность
Синдром Иценко-Кушинга
Синдром МЭН
Сахарный диабет
Гипопаратиреоз
1.6. Скрининг
Гестационный диабет
(часовой ПТТГ в 24–28 недель)
Гипотиреоз
(концентрация ТТГ в сыворотке)
1.6. Скрининг
Гестационный диабет
(часовой ПТТГ в 24–28 недель)
Гипотиреоз
(концентрация ТТГ в сыворотке)
1.6. Скрининг
Гестационный диабет
(часовой ПТТГ в 24–28 недель)
Гипотиреоз
(концентрация ТТГ в сыворотке)
2. Частная акушерская эндокринология
2.1. Болезни гипофиза
Пролактинома
Наиболее частая гормонально активная опухоль передней доли
Аменорея, бесплодие
Беременность наступает на фоне приема агонистов дофаминовых рецепторов (угнетение секреции пролактина)
При наступлении беременности агонист дофаминовых рецепторов отменяют
Возможно возобновление роста аденомы, в т.ч. за счет стимулирующего действия эстрогенов на лактотропные клетки
Пролактинома (2)
Микроаденомы (d < 1 см, пролактин < 200 нг/мл) – клинически значимое усиление роста у 3–5% беременных
Макроаденомы (d ≥ 1 см, пролактин ≥ 200 нг/мл) –
рост во время беременности чаще, до 10%
(данные противоречивы)
Клиника – редко головные боли и нарушение полей зрения
Ведение – контроль в динамике концентрации пролактина, исследование полей зрения, при необходимости бромокриптин (безопасен для плода)
Родоразрешение в срок, через естественные родовые пути
Акромегалия
Причина – избыточная продукция СТГ
у взрослых
Беременность наступает крайне редко
(единичные наблюдения)
Течение болезни – стабильное
Течение беременности – обычно
без осложнений
Плод – без патологии
Лечение – мнения противоречивы (бромокриптин, октреотид)
Несахарный диабет (НС)
Причина – недостаточность секреции АДГ (центральный НС) или врожденное понижение чувствительности к АДГ почек (нефрогенный НС)
Редкая патология
Фертильность сохранена
Клиника – полиурия, никтурия, гипоосмолярность мочи
Течение болезни – ухудшается
Плод – без патологии
Лечение:
центральный НС – десмопрессин 10–20 мкг/сут
в 2 приема (доза увеличивается)
нефрогенный НС – тиазидные диуретики, ограничение потребления соли
2.2. Патология регуляции кальциевого гомеостаза
Гиперпаратиреоз
У беременных – очень редкая патология
Причина – аденома паращитовидной железы (80%), гиперплазия, рак
Клиника – чаще неспецифические симптомы (слабость, утомляемость, депрессия, эмоциональная лабильность, потеря аппетита, рвота, запор, полиурия, полидипсия, никтурия, боли в животе и спине), затрудняющие диагноз. Специфические симптомы – боль в костях, переломы, нефролитиаз
Диагноз – повышение содержания свободного кальция и непропорционально высокий уровень ПТГ, снижение концентрации фосфора
У беременных – очень редкая патология
Причина – аденома паращитовидной железы (80%), гиперплазия, рак
Клиника – чаще неспецифические симптомы (слабость, утомляемость, депрессия, эмоциональная лабильность, потеря аппетита, рвота, запор, полиурия, полидипсия, никтурия, боли в животе и спине), затрудняющие диагноз. Специфические симптомы – боль в костях, переломы, нефролитиаз
Диагноз – повышение содержания свободного кальция и непропорционально высокий уровень ПТГ, снижение концентрации фосфора
Течение болезни – ухудшается
Течение беременности – самопроизвольный аборт, преждевременные роды
Плод – нередко антенатальная гибель
Новорожденный – транзиторная гипокальциемия (следствие гипопаратиреоза), тетания, судорожные приступы
Родоразрешение – через естественные родовые пути
Лечение – хирургическое (субтотальная резекция, аденомэктомия) в оптимальные сроки;
фосфаты 1,5–3 г/сут
Гипопаратиреоз
У беременных – крайне редко
Причина – хирургическое удаление паращитовидных желез, функциональный (преходящее постстрессорное состояние) или идиопатический гипопаратиреоз
Клиника – повышенная нервно-мышечная возбудимость (парестезии, судороги мышц лица и конечностей)
Диагноз – гипокальциемия, гиперфосфатемия пониженный ПТГ
Течение болезни – ухудшается (умеренный физиологический алкалоз→ усугубление гипокальциемии →тетания), в отсутствие лечения высок риск материнской смерти, при успешном лечении прогноз благоприятный
Гипопаратиреоз (2)
Течение беременности – без особенностей
Плод – гипокальциемия, гиперпаратиреоз, деминерализация скелета
Новорожденный – неонатальная тетания, фиброзно-кистозный оссит, гипервитаминоз D
Роды – через естественные родовые пути с постоянной инфузией или дробным введением кальция
Лечение – кальций (1,2–2 г), витамин D, ограничение фосфора в пище. Цель лечения – нормокальциемия
2.3. Акушерская тиреоидология
(Рекомендации Международного эндокринологического общества – 2007)
Гипотиреоз
Частая патология у беременных:
клинический до 1%, субклинический – 2–3%, антителапозитивность 10–15%
Установленный до беременности –
левотироксин в дозе, достаточной для поддержания ТТГ ≤ 2,5 мМЕ/л, с последующим увеличением с 4–6 нед. на 30–50%
Установленный во время беременности –
срочное назначение левотироксина с целью достижения в течение 30–40 дней целевого уровня ТТГ ≤ 2,5 в І триместре или ≤ 3 в II
и III триместрах
В случае субклинического гипотиреоза
(ТТГ > 4, Т4св. – в норме) – назначение левотироксина (С)
Беременные с АИТ в эутиреоидном состоянии в I триместре выделяются в группу риска по гипотиреозу и подлежат систематическому контролю ТТГ
После родов доза левотироксина обычно снижается
Гипертиреоз (2)
Препарат выбора – пропилтиоурацил, особенно в I триместре. Метимазол обладает тератогенностью и фетотоксичностью, лучше проникает через плаценту
Субтотальная резекция щитовидной железы, если: 1) больна плохо переносит тиреостатическую терапию, 2) для достижения компенсации необходимы постоянно очень высокие дозы тиреостатика, 3) больная не отвечает на тиреостатическую терапию, и имеются признаки неконтролируемого гипертиреоза
При субклиническом гипертиреозе лечение не назначают
Гипертиреоз (3)
131J категорически противопоказан беременным женщинам, планирующим беременность
Тиреостимулирующие антитела (а/т к рецептору тиротропина) следует определять до беременности и в конце II триместра
При наличии антител, а также при проведении тиреостатической терапии – УЗ контроль (возможное замедление роста, зоб, водянка, сердечная недостаточность у плода)
Новорожденные подлежат обследованию для определения состояния щитовидной железы
Аутоиммунные заболевания щитовидной железы
Скрининг на антитела к тиреоидной пероксидазе не рекомендован
Существует прямая связь между наличием антител и самопроизвольным прерыванием беременности
Лечение – достижение эутиреоза
Узлы щитовидной железы
D > 1 см – показана тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия
Гистологическое обнаружение папиллярного или фолликулярного рака не является показанием к прерыванию беременности даже в I триместре
Хирургическое лечение злокачественных процессов показано и является безопасным
в II триместре. При нежелании больной оперироваться отсрочка операции возможна
2.4. Акушерская диабетология
Нельзя объять необъятное.Козьма Прутков
2.5. Болезни надпочечников
Синдром Иценко-Кушинга
Беременность наступает крайне редко (аменорея, бесплодие)
Основа болезни – гиперкортизолемия
Причина – АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза или другой локализации, опухоль надпочечников, длительное лечение глюкокортикоидами
Клиника – лунообразное лицо, отложение жира в области затылка и плечевого пояса («бычий горб»), живота, стрии красно-багрового цвета на животе, гипертензия, гирсутизм, слабость проксимальных мышц, отеки, склонность к синякам. Ряд симптомов сходен с проявлениями беременности
 Диагноз – а) установление гиперкортизолемии,
б) дифференциальная диагностика вариантов синдрома, в) определение локализации (МРТ, УЗИ брюшной полости)
 Течение болезни – часто впервые проявляется, иногда бурно развивается, СН, отек легких, кровоизлияния во внутренние органы
 Течение беременности – в 50% самопроизвольный аборт или преждевременные роды, > 30% – эклампсия
 Плод – высокий риск антенатальной гибели
 Новорожденный – тяжелая надпочечниковая недостаточность, высокая неонатальная смертность
Ведение беременности и лечение:
I триместр – прерывание
II триместр – хирургическое лечение, антигипертензивная терапия, метирапон, кетоконазол (200 мг/сут.)
III триместр – медикаментозное лечение
Родоразрешение – выработанных рекомендаций нет, обычно рекомендуют кесарево сечение
Надпочечниковая недостаточность
(болезнь Аддисона)
27 –29 случаев на 1 млн беременных
Основа болезни – недостаток глюко- и минералокортикоидов
Причина – аутоиммунный процесс, туберкулез, кровоизлияние и др.
Клиника – слабость, утомляемость, гипотензия, плохой аппетит, тошнота, рвота, ортостатическое головокружение, гиперпигментация кожи
Течение болезни – в основном благоприятное, при адекватном лечении прогноз хороший, в послеродовом периоде возможен гипоадреналовый криз
Течение беременности – без особенностей, ранний токсикоз нередко маскирует основное заболевание
Плод и новорожденный – в отсутствие лечения перинатальная смертность до 50%, при адекватной заместительной терапии – без патологии
Роды – через естественные родовые пути
с введением гидрокортизона 100 мг
каждые 6 часов
Лечение – заместительная терапия глюкокортикоидами, поваренная соль, аскорбиновая кислота
Феохромоцитома
Редкое заболевание с очень высокой материнской летальностью (ок. 10% в своевременно диагностированных случаях,
>50% – в недиагностированных) и перинатальной смертностью (450–550‰)
Основа болезни – гиперкатехоламинемия
Причина – опухоль хромаффинной ткани (апудома) мозгового слоя надпочечников (90%), симпатических ганглиев другой локализации
Клиника – головная боль, потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, катехоламиновые кризы
Криз – частота от 1 раза в несколько месяцев до нескольких раз в день; продолжительность обычно до 1 часа, развивается очень быстро, проходит медленно; в начале – сердцебиение и нехватка воздуха, затем похолодание и влажность стоп, кистей, бледность лица (периферический спазм), значительное повышение АД, лихорадка, «приливы»; потоотделение, изредка – рвота, нарушение зрения, боль в животе, парестезии, судороги
Диагноз – повышение суточной экскреции катехоламинов (золотой стандарт) и ванилилминдальной кислоты, повышение катехоламинов в крови, супрессивные пробы (с клонидином и др.)
Течение болезни – ухудшается, маскирует тяжелую преэклампсию (частая ошибка!)
Течение беременности – осложненное
Плод – задержка роста, антенатальная гибель
Новорожденный – специфической патологии нет, высокая неонатальная смертность
Родоразрешение – кесарево сечение
Лечение – α-адреноблокаторы ±
β-адреноблокаторы
Купирование криза – фентоламин в/в 2–
5 мг каждые 5 мин. до стабилизации АД, возможно нитропруссид натрия, инфузионная терапия (восполнение ОЦК)
2.6. Транзиторная эндокринная патология беременных
Гестационный диабет (ГД)
Распространенность –
3 на 100 беременностей
Причина – инсулинорезистентность вследствие действия контринсулярных гормонов плаценты
Нарушение толерантности к углеводам различной степени, впервые (?) возникшее или выявленное во время беременности (и исчезающее после ее окончания)
В зависимости от возможности достижения компенсации на строгой диете подразделяют на ИН и ИЗ ГД
Перинатально значимая патология
Ведение и родоразрешение – Клинический протокол, утвержденный приказом МЗ Украины №582
Несахарный диабет беременных
Причина – разрушение АДГ плацентарными ферментами (цистиниламинопептидаза)
Возникает обычно в III триместре, проходит после родов без лечения
Признаки как центрального, так и нефрогенного несахарного диабета
Несахарный диабет беременных (2)
Несахарный диабет беременных (2) Лечение, если требуется, – десмопрессин
Гестационный гипертиреоз
Причина – окончательно не установлена. Вероятно, продукция плацентарного тиротропина
При тяжелом раннем гестозе (потеря массы тела ≥ 5%, дегидратация, кетоз) обязательно исследование гормонов щитовидной железы и ТТГ
В случае повышения концентрации тиреоидных гормонов (Т4 св. выше нормы или Т4 общ. выше нормы в 1,5 и более раза), снижения ТТГ (≤ 0,1 мМЕ/л) и наличии клиники назначают тиреостатическую терапию
В большинстве случаев тиреостатическая терапия не требуется
Послеродовой инфаркт гипофиза(синдром Шихана)
Причина – массивное маточное кровотечение с артериальной гипотензией
Патогенез – размеры аденогипофиза во время беременности увеличиваются, а кровоснабжение остается на прежнем уровне, повышается чувствительность к гипоксии, при снижении кровотока (гиповолемия, гипотензия) наступает некроз
Клиника – проявления гипопитуаризма разной степени выраженности: отсутствие лактации (гипопролактинемия, первое и обязательное проявление), аменорея (снижение ЛГ и ФСГ), гипотиреоз (низкий ТТГ), гипокортицизм (низкий АКТГ)
Лечение – ЗГТ (обычно периферическими гормонами)
Послеродовой
лимфоцитарный гипофизит
Патогенез – аутоиммунный процесс, приводящий к разрушению лимфоцитами гипофизарной паренхимы. В 25% случаев – проявление других аутоиммунных заболеваний
Клиника – головная боль, нарушение зрения, гипотензия и многие другие симптомы гипопитуаризма
Лечение – ЗГТ, симптоматическое
Послеродовой
лимфоцитарный гипофизит
Патогенез – аутоиммунный процесс, приводящий к разрушению лимфоцитами гипофизарной паренхимы. В 25% случаев – проявление других аутоиммунных заболеваний
Клиника – головная боль, нарушение зрения, гипотензия и многие другие симптомы гипопитуаризма
Лечение – ЗГТ, симптоматическое
Послеродовой тиреоидит
(подострый лимфоцитарный)
Патогенез – аутоиммунный процесс ( в большинстве случаев выявляют антитиреоидные тела)
Возникает внезапно через 6–12 нед. после родов, проявляется типичными явлениями тиреотоксикоза
У больных сахарным диабетом 1 типа частота в 3 раза выше, чем в популяции. Рекомендуется определение ТТГ через 3 и 6 мес. после родов
Повышены: Т4 общ., Т3 общ., Т4 св., Т3 св., объем щитовидной железы
Снижены: ТТГ, поглощение йода щитовидной железой
Отсутствуют: боли щитовидной железы (спонтанные и пальпаторные)
Послеродовой тиреоидит (2)
Характерна стадийность (чередование гипер-, эу- и гипотиреоза)
Лечение – сначала пропранолол (NB! Тиреостатики не эффективны). В дальнейшем – левотироксин при симптомном гипотиреозе. Если 4≤ТТГ≤10 мМЕ/л, но течение асимптомное и женщина не планирует беременность, лечение не назначают, однако контроль ТТГ – каждые 8 недель!
Перенесшие послеродовой тиреоидит выделяются в группу риска по первичному гипотиреозу, который разовьется через 5–10 лет. ТТГ – ежегодно
NB! Все женщины с послеродовой депрессией подлежат обследованию на гипотиреоз (ТТГ, антитела)