Статьи

Артериальная Гипертензия и беременность
Предлагаю вам стенограмму лекции по теме Артериальная гипертензия и беременность, прочитанную в Роддоме№ 4 , 1 апреля 2008г.
(прошу простить за орфографические ошибки)
Лекцию читала: Меллина Ирина Михайловна, доктор медиинских наук, НИИ ПАГ.
Гипертоническая болезнь и беременность.

Меллина Ирина Михайловна доктор медиинских наук, работает в НИИ ПАГ.
Гипертоническая болезнь и беременность.
Распространение АГ в Украине среди женщин детородного возраста 10%, среди беременных 3.5% Трудно представить что бы акушеры гинекологи не представляли всю опастность эклампсии, поэтому профилактика этого осложнения и ведение безусловно нужнажется в соверщенствовании.
Другое дело хроническая АГ.
Гипертоническая болезнь у беременных нередко просматривается или устанавливается поздно, и результатом могу т быть отрицательные явления как для плода так и доя матери.
Начне с вопроса акутальности проблемы, многие врачи считают что АГ это прерогатива страшего возраста и дейстивтельно у лиц старшего возраста ГБ встречается у 55%, но исроеди женщин репродуктивного возраста встречается у каждой 10, а у беременных у каждой 3-4 из 100.
Частота осложнений беременностией у боь ныйх ГБ
Преэклампсия 69%, поздний аборт 1.4, Преждевременные роды 29.5, Гипоксия и гипоторофия плода 50,5, преждевременная отслойка 1.9, потеря детей 25,7% Это частота осложнений по данным клиники НИИ ПАГ за прошлые годы. Частота осложнений в тех популяциях где ГБ не превалирует будет меньше, но и в популяции частота отслойки при ГБ 50 %.
Сочетанная Преэклампсия у лиц с ГБ проходит тяжело: отсутствие преэклампсии только у 31%
Тяжелая преэклампсия у беременных cU< Осрое нарушение крроообращения, Тяжелая ретинопатия, Отслойка сетсчатки, Хронич и острая почечная недостаточность, Отек легких.
Исход беременности для детей,мамы которых страдают ГБ
Удовлетворительное состояние ребенка без Преэклампсии 89%, при развитии тяжедой преэклампсии до 29 беременнсоти, то мы теряем до 100% детей, если ПЭ возникает 29-32 недели теряем до 41% детей, после 33-36 % теряем до 9% детей.
Сегодня можно улучшить исходы беременностей у женщин страдающих ГБ
1- Раннее выявление заболевания и оздоровление женщины( до 10-12 недель)
2- Правильное и своевременное решение вопроса о возможности вынашивания беременности
3- Адекватные мероприятия во время беременности
Определение и классификация АГ
АГ у взрослых, независимо от возраста, в том числе у беременонй женщины – это постоянное, по крайней мере частое повышение АД систолического САД до 140 и выше и диастолического 90 и выше.

Классификация АГ у беременных
1-Хроническая АГ до беременности или во время первых 20 ти недель беременности
А- Первичная или гипертоническая болезнь ( эссенциальная) не связана, наблюда
Б- Вторичная или симптоматическая ( поражение почек или крупных сосудов)
2-Аг, обусловленная беременностью АГ возникла после 20ти недель беременности.
По проколу по АГ предложена классификация.
А-Гестационная (АГ не сопровождающеяся протеинурией 0,3 г\л и или отеками
Б- Преэклампсия (АГ в сочетании с протеинурией и \или отеками
В- Эклампсия судорожный припадок в результате гипертензивной энцефалопатии.
Эклампсия – приступ судорог единственный или повторяющийся или необъяснимаякома во время беременности или после родов у женщин ….

Диагоностические критерии тяжести гипертнезивных расстройств , обусловленные беременность.
Диагноз
Гестационная гипертензия или легкая преэклампсия 90-99ДАТ протеинурия не более 0,3 г\сут
Преэклампсия средней степени 100-109 белок 0,3-5,0
Тяжелая

Дополнительные клинико- лабораторные критерии преэклампсии ( посмотреть протокол)
Мочевина ммол\л Легкая преэклампсия 0,35 Средней степени 035,-9,45 Тяжелая более 0,45
Мочевина Легкая 4,5
Исходы беременности у женщин с преэклампсией
Выздоровление ( нормальизация АД и исчезновение других симптомов гестоза в первые дни после завершения беременности)
Остаточные явления преэклапсии (симптоматика позднего гестоза в течении 3 месяцев после завершения беременности)
Переход преэклампсии в гипертоническую болезнь или хронический гломерулонефрит.
Поэтому при выписки женщины после окончания беременности, в случае развития во время беременности тяжелой эклампсии ее нужно обязательно передавать терапевту или семейному врачу.
3-Сочетанная преэклампсия
Присоединение преэклампсии ( появление протеинурии, отеков более значительное повышение АД после 20 ти недель беременности) у женщин с хронической АГ
4-Гипертензия неуточненная
АГ, выявленная после 20 ти недель бер-ти при условии отсутсвия информации об АД до 20 ти недельберемености ( исключение АГ, сопровождающеяся UK:L и нет никаких других причин для ее развития, кроме повышенного АД, такая АГ – хоническая АГ). Т.е. если есть гипертрофия левого желудочка по ЭКГ тогда это хроническая ГБ, поскольку гипертрофия не может возникнуть быстро, а вот если есть сужение сосудов сетчатки это не говорит о хронической ГБ.
Хроническая АГ- Следствие нарушения механизмов регуляции
Хроническое повышение АД 140 и выше и 90 и выше не связанное с какой либо извесной вам причиной.
Существуют 2 классификации хронической АГ
Стадия 1 -объективные признаки органических поражений органов и- мишений
Стадия 2 – Гипертрофия левого желдочка и сужение артерий сетчатки
Стадия 4- Симптомы свидетельствуют клинически о поражении органов мишеней( инфаркт миокарда, инсульт, кровоизлияние плазморрагии на глазном дне)
Дополняет эту класс-ию вторая с учетом Артериального давления (тут не стадии а степени)
1 степень ( мягкая гипертензия) 140-159, 90-99
2 степень умеренная 160-179 100-109
3 степень ( тяжелая) выше 180 и выше 110
Злокачественная АГ у беременных бывает редко, но может быть. Обязательно унжно охаректиризоват как систолическое так и диастолическое АД. При одном и том же систолическом могут быть разные уровни диастолического давления и это важно. Т.е.Тяжесть степени выставляется с учетом более тяжелого диастолического или систолического АД. Нужно ставить стадии , и ступень ГБ и не сокращать. Или писать мягкая или умеренная после указания стадии.
Пример диагноза: Гипертоническая болезнь 2 стадия, гипертрофия левого желудочка
Гипертоничкая болезнь 1 ст( мягкая).

Часто фигурирует в акушерстве нейроциркуляторной дистонии, астении и т.д. по гипертоническому типу.
YWL по гипертоническому типу
- АГ, которая не обсуловлена поражением почек и других органов
-АГ без признаков поражения органов- мишеней(т.е.как АГ 1 стадии)
- повышение АД при YWL? Как как правило незначительное( как мягкая)
- имеет транзиторное ( спонтанное нормальизуется в течении короткого времения, как правило часов, минут)
- сопровождается вегетативноыми проявлениями( сердцебиение, потливость, тремор, пятнистая гиперемия лица, шеи) , чувством страха, обеспокоенностью состоянием здоровья.

Наблюдать нужно и те и другие ГБ

Особенности течения беременности при ГБ
При исходно мягкой гипертнезии – гипотензивное действие беременности в 1 половине: АД само по себе снижается вплоть до нормальны цифр.
При исходно высокой лабильной гипертензии – значительное повышение АД в поздних сроках.
СОЛчетанная преэклампсия у беременных с ГБ
Наиболее веский диагностический критерий - Проявление протеинуриит более 0,3 г\сут во второй половине. Ситается что у беременных могут возникать отеки в области лодыжек, которые не являются признаки преэклампсии, поэтому протеинурии уделяется большее диагностическое значение.
Весьма вероятные признаки – значительное повышение АД к концу беременности у больных с исходно мягкой АГ, плохо поддающейся терапии, Повышение АД по сравнению с исходным в сочетании с отеками на руках, лице

Согласно оперделению степеней тяжести Преэклампсия бывает средней или тяжелой( но не легкой)
Актика ведения беременных с ГБ
1-Установление диагноза
Диагноз АГ не связанной с беременностью устанавливается при наличии данных о повышении АД до беременности и\или в 1 ее половине. Т.е. при постановки на учет необходимо измерить АД и тогда установить диагноз. В случае повышения АД.
При нормальных цифрах АД обязательно спрашивать измеряла ли женщина АД до беременности и не было ли оно выше 140 \90
Правила измерения АД
Оперделение АД проводится в спокойном состоянии пациентки после как минимум 5ти минутного отдыха
Рука спокойно лежит на твердной поверхности
Измерения проводятся не менее 2х раз с интервалом в 2-3 минуты, а при несовпадении их результатов- повторяются
У женщин с нормальными или худыми руками используют стандартную манжетку, при мускулистых руках или полных руках манжетка 42 см в длину
Показатель ДАД определяется по 5 фазе ( исчезновение) тонов Короткова.

АППАРАТЫ для измерения АД
Ртутные ( самый хороший аппарат для измерения АД)
Анероидные
Электронные

Факторы риска развития артериальной гипертензии у женщин молодого возраста
Отягощенная наследственность
Наличие в анамнезе преэклампсии при предыдущей берменности
Избыточная масса тела
Масса тела : рост в м2
Нормальная масса 18,5-24,9 Риск развития в популяции средний
Избыточная масса тела 25-29,9 Повышенный риск
Ожирение 1ст 30-34,9 высокий
2ст 35-39,9 очень высокий
3степень ожирения болеше 40 высочайший риск развития преэклампсии и ГБ

Абдоминальное ожирение (Объем талии, ОТ)
Пол
Мужчины ( ОТ должен быть до 94см) повышенный ОТ больше 94см высокий от 104 см
Женщины (От до 80 см) повышенный от 80см, высокий выше 88 см.

2- Определения тяжести АГ
Стадии с учетом поражения органов мишеней
Степени с учетом уровня АД
Нельзя учитывать АД только на основании одного анализа, нужно учитывать как анамнез , так и динамическое наблюдение. Если АД нормлаьное, но раньеш было 140, то нужно выставлять мягкую форму, или если есть гипертрофия левого желудочка, тогда нужно ставить мягкую АГ.

Заболевания, обусловливающие вторичную АГ
1- Паренхиматозные болезни почек:
Гломерулонефорит
Хр. Пиелонефорит
Диабетическая нефоропатия
Системные заболевания соединительной ткани
Поликистоз почек.
2- Стеноз почечных артерий ( реноваскулярная гипертензия)
Фибромышечная дисплазия
Аортоартериит (болезнь Такаясу)
Рубцы, гематомы, опухоли, сдавливающие сосуды почек.
3- Коарктация аорты ( сужение сосуда) поэтому то что идет к рукам идет под большим давлением, а то, что ниже кровоснабжается плохо. Для того, что бы заподозрить, нужно определить повышенное давление и пропальпировать пульс на стопе, еслипульсирует тогда коарктации нет, если же пульса нет ни на стопе ни в подколенной ямке, тогда высока возможность коарктации аорты. При доплерометрии так же можно заподозрить коарктацию аорты.
4- Эндокринные заболевания
Первичный гиперальдостеронизм ли синдром Конна ( повышенное АД и гипокалиемия- уровень калия ниже 3.5 ммоль\литр)
Феохромоцитома
Болезнь или синдром Иценко-Кушинга при этой АГ страдают практически все виды обмена( жировой , углеводный, белковый). К сожадлению наши женщины не всегда оращаются к врачу если с их внешностью произошли изменения, а вот при нарушении менструального цикла могут попасть к гинекологу: ожирение, полное туловище и худые руки, ноги, имеют место стриа, полнокровное и гиперемированное лицо.

Особенности обследования беременных с АГ
Тщательный контроль за уровнем АД в том числе самостоятельно
Определени пульса на нижних конечностях
ЭКГ
Опеределение состояние глазного дна
Анализ мочи общий и др.
Биохимическое исследование крови : калий, натрий, сахар, креатин, мочевина.
Коагулограмма
Определение показателей центральной гемодинамики.
Степени рсика неблагоприятного беременности у женщин с ГБ
1 повышен ГБ1 степень ( мягкая) вынашивание беременности допустимо, необходимо тщательного обсдедования
2 ГБ2 степени( умеренаая) вынашивание беременности допустимо условно. Необходимо постоянное высококвалифицированное наблюление и лечение в специализированном медучереждении
3-ГБ 3степени ( тяжелаяАГ)Здокачественная АГ ГБ3стадии вынашивание противопоказано.

Резюме:
Аг у взрослых независимо от возраста это повышение до 140 или 90 м РТ.сь. и выше,
Во время беременности возможно 2 вида ( обусловленное беременность. И предшествующая)
Для установления д-за АГ необходимо измерять АД до беременности и при первой явке.
Лечение
Лабетолол
Гидролозин( апрессин).
Метилодофа может быть использовано в первом триместре беременности, действие наступает медленно и соответственно выводиться медленно, поэтому эффект сохраняется 24 часа. L2- адреномиметики центрального действия.
Очень близкий по характеру действия – Клофеллин. Действует быстро в отличие от меилдофы, но и действует очень коротко 4-6-8 часов, поэтому он должен назначаться 4-6 раз в сутки( через каждые 6 часов), но тем не меннее он используется именно так( через 4-6 часов)
При резкой отмене Клофиллина проявляется синдром отмены в виде аритмии и повышении АД, поэтому Клофиллин отпускается строго по рецепту, обязательно нужно обеспечить женщину наличием клофеллина и регламентировать четко график приема.
К сожалению беа в том, что и метилдофа ( которая до 1990г была противопоказана при беременности и только с 1997г официально применяем этот препарат), могут оказывать двоякое действие. Если клофеллин снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и за счет это снижает давление( это хорошо, потому, что это не влияет на маточное кровообращение и плод). Снижение давления за счет ОПС – это хорошо, но вот и Клофеллин и Медилдофа могут снижать давление за счет минутного объема сердца и тогда ОПС повышается и это плохо. Поэтому всегда нужно назначать препараты расширяющие артериолы – НИФИДЕПИН.
Нифидепин используют в сочетании с Клофеллином или Допегитом в случаях когда снижение АД идет за счет ОПС или когда нельзя опредедлить эти параметры.
Возможность определить эти параметры в клинике есть.
НИФИДЕПИН.(КОРИНФАР) препарат первого поколения 10 мг – блокатор кальциевых каналов, действует 6-8 часов
Ретардный нифидепин 20 мкг
Всегда увеличивает сердечный выброс, способствует регрессии левого желудочка и т.д.
Преимущество этого препарата показана целым рядом автором
Сравнение Нифедипина, Гидролозин ( чаще приводит к гипотензии у матери, нарушение сердечного ритма у новорожденного), Лабетолол.
Нифидипин рекомендован для лечения артериальной гипертензии у беременных Европейским обществом кардиологов, протоколами Украины и т.д. С осторожностью нужно назначать с сульфатом магния потому, что может возникнуть гипотензия и неуправляемая мышечная слабость. Исследования ученых США показало, что это может быть, но назначение Нифедипина и Сульфата магния к таким осложнениям приводят не чаще чем просто назначение сульфата магния или сульфата магния и других гипотензивных средств.
В числе противопоказаний к нифидипину относится – Беременность. Производителями препарата не проводились исследования у беременных. Официальное разрешение европейских организаций к применению нифидипина ЕСТЬ.
Обычно назначаем таблетку короткого действия и если препарат переноситься хорошо, тогда переходят на ритардный препарат. Сейчас есть препарат длительного действия 40 мг, но пока данных о использовании его у беременных нет.

Метилдофа используется в таблетках 350 мг- 2-4-6 таблеток в сутки.
Ломидин 0,075 или 0,15 мг .
При отмене препарата уменьшаются ночные дозы на половину, затем дневные дозы на половину, затем уменьшается кратность и только тогда отмены.


Блокаторы кальциевых каналов 3го поколения.
Корведилол – опыт применения очень небольшой.
Альфа адреноблокатор Разнольди – дает сильные пустуральные реакции( поэтому рекомендовано горизонтальное положение).
Доксазозин.
АЛОДИПИН Наиболее зарекомендовал и широко применяется АЛОДИПИН . Первый и наиболее изученный антагонист кальция 3го поколения, занимает одно из ведущих мест в мире по частоте применения. Обладает всеми свойствами: увеличивает минутный объем, снижает ОПС, и т.д. Он имеет высокую био доступность 80%, незначительные различия между максимальным и минимальным уровнем, действует больше 24 часов, не вызывает активации симпатоадреналовой системы. Более плавное антигипертензивное действие, значительно меньшее число побочных эф-ов, и применение его 1-2 раза в сутки не зависимо по времени, варьируя дозой.
5мг 1-2 раза в сутки или 10 мг в сутки и т.д. Поэтому представляется этот препарат достаточно ценным.
В европейских рекомендациях общества кардиологов и обозначено Метилдофа И БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ БЕЗ ОГРАНИЧЕНИЙ ПО ГРУППАМ.
АЛОДИПИН(НОРБОДИПИН- Гедеон Рихтер) не указанно что противопоказано при беременности( вопрос должен быть обсужден с врачом)
Препараты запрещенные к применеию во время беременности
Ингибиторы ферментов( каптоприл, энароприл)
Болкаторы рецепторов ангиотензина (Резерпин и мочегонные)
Резерпин редко применяется на Украине, в европе не применяется вообще. Во время беременности не исключено тератогенное действие и описан резерпиновый комплекс – если мама применяет Резерпин, то у ребенка сукровичное выделения из ушей, он заторможен, заложенность в носу, он не может сосать грудь. Обусловленно тем. Что резерпин до 0 вымывает серотонин.

Мочегонные препараты противопоказано длительно использовать у беременных с АГ- метаболические нарушения не велики, но мочегонные выводят жидкость снижая объем циркулирующей крови, при эклампсии и так ОЦК снижено и назначая длительно мочегонные мы будем снижать минутный объем и способствовать преэклампсии.
Ингибиторы ангеотензин превращающего фермента- Особенно опасны при использовании во тором и третьем триместрах. Это было показано и в клинческих и экспериментальных набдлюдениях.Страдают значительно почки будущего ребенка, возникает выраженное маловодие, деформация черепа, выраженная почечная недостаточность у ребенка. Таких наблюдений было не очень много, нго все они были единодушны , поэтому препарат противопоказан во время беременности.
В июне 2006г Вильям Купер и соавтор опубиковали работу по изучению 30 000 детей до 1 года мать каторых применяли или не применяли различные ЛС во время беременнотис.
Те матери которые в 1 триместре применяли адреноблокаторы, то их дети в 4 раза выше имели пороки развития, поэтому был сделан вывод, что воздействие АПН БЛОКАТОРЫ ЯВЛЯЕТСЯ НЕБЕЗОПАСТНЫМ И ПРЕМЕНЯТЬ ИХ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ НЕ СЛЕДУЕТ.
На фоне какого лечения можно вступать в беременность и зачинать будущего ребенка у женщин с АГ.
Магний это природный антисстрессовый компонент. У беременных сам по себе обусловлен дефицит магния При беременности имеется выраженный дефицит магния, особенно у женщин с тяжелой АГ. Этот дефицит сопровождает невынашивание беременности, задержку внутриутробного плода. До момента появления клинических симптомов преэклампсии выраженное снижение магния в сыворотке крови можно выделить за 14 дней( т.е. снижение дефицит магния прогностически значим при эклампсии). Поэтому в НИИ ПАГ попробовали снизить дефицит магния до беременности и поддерживать уровень магния на фоне беременности. Главное использовать МАГНЕ В6 в дозе 2 таблетки 3 раза в день.
Во многих странах Японии к примеру ввдены скрининговые программы по повышению магния( как с йодированной солью при эндемическом зобе).
Простите допишу позже...
Что еще можно применять: Ацетилсалициловая кислота в малых дозах. С ранних сроков АСК можно использовать при отягощенной беременности в прошлом. Имеются широкомаштабные разработки по применеию Ацетилсалициловой кислоты. Но в Европейских рекомендациях 2007г написанно, что применение Аспирина не оправдало своего применения а женщин с тяжелой АГ во время беременности, но там же скаано , что ассспирин можноприменять при невынашивании и т.д. ( у женщин с тяжелым протеканиемпрошлой беременностью). При Аспирине конечно у женщин с тяжелой АГ видимых эффектов нет, но препарат назначается, так как Аспирин влияет на обмен т простеноидов и как рза может убирать дисбаланс простеноидов.
Итак медикаментозные рекомендации
Мягкая АГ 1 триместр - ничего специфического не назначают
2й тирместр ( мягкая) магний В6
Третий триместр ( мягкая) добавляем Аспирин.

Умеренная степень: второй триместр - медилдофа+ коринфар.
Третий триместр беременности

Тяжелая степень:1 триместр - метилдофа
2 триметср Метилдофа и киронфар , при непереносимости нифидипина.
ПРи низких показателях минутного объема проводим лечение Реосорбилакт.
В адреноблокаторы при лактации не назначаются. Метопроллол может назначаться при лактации и в некоторых ситуациях.
Атеноллол описана задержка развития внутриутробного плода, В адреноблокаторы вызывают активные сократителные явления мышцы матки. Во мнигих инструкциях я читал – отменить незадолго до родов, потому, что происходит нарушение постнатальной адаптации новорожденных( особенно при КС).