Статьи

app/webroot/img/upload/рекомендации по стимуляции(1).doc 

Данные рекомендации переведены кандидатом медицинских наук Викторией Бадюк, которая любезно предоставила их для нашего сайта. Мы надеемся, что эти простые правила окажутся полезными для молодых врачей, увлекающихся  репродуктологией.

Общие принципы

Начинать обследование пары необходимо с обследования мужчины. Так как показатели спермограммы могут значительно вариировать, анализируют эякулят не менее 2 раз с промежутком 2 недели в одной лаборатории (стандартно - 4 раза). Сперматогенез у здоровых мужчин длится не менее 72 дней. Если мужчина получал любое медикаментозное лечение, использовать его сперматозоиды для оплодотворения можно не ранее 3 месяцев после окончания лечения, так как их оплодотворяющая способность и генетический аппарат (структура хроматина) могут быть нарушены независимо от показателей подвижности и морфологии и могут повлиять как на процесс оплодотворения, так и на качество эмбриона. Перед процедурой ЭКО обязательно исключаются инфекции (ПЦР (вирусы), посев еякулята или АФ-генитальная система) независимо от анамнеза женщины.

Овариальный резерв. Обязательным является подсчет количества антральных фолликулов у женщины – лучший предсказатель ответа та стимуляцию, определение гормонов является дополнительным. Для нормального ответа фолликулов должно быть 5-10 с каждой стороны. Если меньше 10 всего – увеличен шанс отмены цикла, меньше 5-6 – плохой прогноз для стимуляции. Количество видимых на УЗО антральных фолликулов коррелирует с величиной пула примордиальных фолликулов. При общем количестве более 20 – высокий риск СГЯ.

На 2-3 день цикла необходимо определить уровни ФСГ, ЛГ и Е2 (и другие гормоны, чтобы исключить ситуации, которые могут отменить или повлиять на стимуляцию). При нормальном уровне ФСГ уровень эстрадиола не должен превышать 70-80 pg/ mL и быть менее 20 pg/ mL (часто отмена цикла). Уровень ФСГ вариирует от цикла к циклу. Последовательное повышение ФСГ является плохим прогностическим признаком, спорадическое – бывает в норме, но резко увеличивает риск отмены цикла и уменшает частоту наступления беременности.

У курящих женщин базовый уровень ФСГ выше, чем у некурящих, доза гонадотропинов при стимуляции должна быть увеличена.. Перед любой стимуляцией необходимо исключить курение женщины, так так при курении снижается частота оплодотворения и увеличивается риск прерывания беременности.

У женщин со сниженным резервом увеличивается риск невынашивания беременности и ВПР плода при её наступлении после стимуляции.

В циклах без стимуляций у молодых женщин (до 35 лет) частота наступления беременности в течении года кореллирует с возрастом женщины, но не с базальным ФСГ, эстрадиолом и количеством фолликулов.

При невынашивании, длительном (идеопатическом) бесплодии или медицинских абортах в анамнезе необходимо определить кариотип пары для уменьшения риска генетически-несбалансированного потомства.

В цикле перед инсеминацией или ЭКО обязательно проводится пробное прохождение канала шейки матки (в период овуляции) для выработки тактики инсеминации или переноса эмбрионов. Травмирование канала любой локализации во время самой процедуры влечет за собой локальную воспалительную реакцию, при которой частота наступления беременности значительно снижается за счет отсутствия имплантации или отторжения эмбриона в ранних сроках.

Протокол стимуляции для внутриматочной инсеминации

Женщина (пара) должна быть предупреждена о всех возможных исходах лечения до его начала. Для достижения результата пациентов необходимо ориентировать на несколько последовательных циклов внутриматочной инсеминации. Инсеминации проводятся только нормальной или субфертильной спермой, основные показатели которой позволяют провести адекватную обработку и получить достаточное для введения в матку количество активных сперматозоидов.

Необходимо заранее подтвердить проходимость труб и провести пробный проход канала.

При выборе протокола стимуляции необходимо учитывать, что на момент инсеминации должно быть 2-4 зрелых фолликула. При большем количестве проводится отмена протокола или пункция и процедура ЭКО (для исключения многоплодия). Если в стимулированном цикле фолликул один – доза ФСГ была занижена и шансы на наступление беременности небольшие.

Стандартная стартовая доза ФСГ для инсеминации - 150 IU, которая корректируется через 3-5 дней с учетом УЗ и гормонального мониторинга. ХГЧ назначается, когда 2-4 фолликула достигают 17-20 мм.

Длинный протокол с использованием аГнРГ/ ФСГ

В цикле перед началом стимуляции (в котором будет применение агониста ГнРГ (Диферелин-Депо)) необходимо посчитать коэффициент ЛГ/ФСГ для коррекции дозы гонадотропинов.

Критерии десенситизиции гипофиза на 2 или 3 день МПР:

1.     Эстрадиол < 184 pmol/ L (50 pg/ mL)

2.     ЛГ< 5 IU/ L

3.     Прогестерон<2 nmol/ L

Зависимость стартовой дозы  рФСГ при стимуляции суперовуляции (IU):

Первый цикл < 37 лет...................................................................................150

Первый цикл при признаках СПКЯ............................................................112

Первый цикл  37 – 39 лет……………..........................................................225

Первый цикл  ≥ 40 лет …………................................................................>300

Пациенты с нормальным ответом в предыдущем  цикле (≥ 5 ооцитов)..150

Пациенты с СГЯ в предыдущем цикле.........................................................75

Пациенты со слабым ответом в предыдущем цикле..................................450

Зависимо от базовых уровней гормонов

(при условии, что оба гормона в возрастной норме):

ЛГ/ФСГ >1.5: ожидается хороший ответ, необходимо начинать со сниженных доз

ЛГ/ФСГ <1.5: ожидается нормальный ответ, стартовая доза возраст-зависимая

При ФСГ 10-12 IU/l необходимо начинать с удвоенной дозы (ожидается плохой ответ)

При ФСГ ≥12 IU/l стартовая доза 450 IU, ожидается очень слабый ответ

При увеличенном весе (MBI>30) возможно увеличение дозы, но соотношении ЛГ/ФСГ более значимо.

Ожидаемая продолжительность адекватной стимуляции 12±2 дня. Для нормального результата фолликулиновая фаза не должна превышать 14 дней.

Мониторинг в цикле агонисты/ФСГ.

Первое УЗО проводится на 2-3 день МПР, в этот же день определяется Е2 и ЛГ (исключить низкий базовый ЛГ).

Второе УЗО  – на 7 день стимуляции (6 дней приема гонадотропинов), определяется Е2 и ЛГ (исключить низкий ЛГ в протоколе)

Критерии изменения доз рФСГ в зависимости от показателей эстрадиола

на 7 день стимуляции:

1.     1000 >естрадиол<4500 pmol/ L – продолжать с предыдущей дозой

2.     естрадиол < 1000 pmol/ L – увеличить дозу ФСГ (за исключением СПКЯ)

3.     естрадиол > 4500 pmol/ L – снизить дозу.

4.     Все изменения доз записываются в фоликулограмму для анализа

Третье УЗО – на 9 день стимуляции, определяется Е2 и ЛГ (исключить преждевременный пик) Если шесть и более фолликулов > 16 мм и эстрадиол > 4000 pmol/ L, ХГЧ необходимо вводить на следующий день. Если критерии введения ХГЧ не достигнуты, необходимо определение Е2 в следующие дни.

Контроль ЛГ и использование рЛГ (Люверис) в дозе 75 IU

Достаточный уровень ЛГ необходим для дозревания ооцитов (чувствительность к ЛГ появляется у фолликулов 14 мм и больше). Необходимо определение уровня ЛГ на 7 и 9 день стимуляции, нормальное значение 2,3 – 15 IU/ L

 - обязательно для женщин > 38 лет

- для женщин, у которых после блокады уровень ЛГ <1,5 IU/ L

- для женщин с плохим ответом на стимуляцию в анамнезе

- когда уровень ЛГ в цикле лечения низкий

- в циклах с антагонистами

ХГЧ вводится, когда минимум 2 фолликула не менее 18 мм, но не более 22мм! Учитывается также рост эндометрия и достаточная продолжительность стимуляции.

Концентрация Е2 на каждый фолликул размером более 12-14мм  при адекватном ответе на стимуляцию составляет 100 pg/ml. В день укола ХГЧ рФСГ и рЛГ не вводится (эффект «наката»)

Проведение стимуляции с антагонистами ГнРГ

Показания к применению антагонистов ГнРГ:

- возраст > 40 лет, которые ранее неадекватно отвечали на стандартную стимуляцию

- повышеный базовый ФСГ (10-14 IU/l)

- женщины, у которых с трудностями проходила десенситизация агонистами в предыдущих циклах

- женщины, у которых в предыдущем протоколе агонисты/рФСГ был слабый ответ или низкое количество ооцитов (до 4)

Особенности применения антагонистов ГнРГ:

- Перед применением антагонистов обязательно назначаются оральные контрацептивы (Microgynon 30, Marvelon, Ovranette, Eugynon 30) для уменшения риска формирования овариальных кист (с 1-3 дня цикла в течение 14-28 дней). Последняя таблетка принимается в воскресенье, мпр ожидается в среду-четверг и пункция через 2 недели.

- на 2-3 день цикла (мпр) проводится УЗО, измерение Е2 и ЛГ, начинается стимуляция препаратом рФСГ.

- на 6 день стимуляции проводится УЗО, измерение Е2 и ЛГ. Вводится антагонист (Оргалутран) и в этот же день подкожно вводится рекомбинантный ЛГ (Luveris 75 IU). Проводится ежедневный мониторинг в течение 3 дней ЛГ, Е2 и УЗО. Применение антагониста продолжается до дня введения ХГЧ включительно.

- при достижении 2-мя и более фолликулами 18 мм и достаточном уровне Е2 в перерасчете на количество фолликулов вводится рХГЧ (за 34 часа до пункции). В день введения ХГЧ утром вводится антагонист, но не вводится ЛГ и ФСГ.

Критерии отмены протокола (на 9 день стимуляции):

1.     прогестерон крови > 6 nmol/ L.

2.     менее трех фолликулов > 16 мм или эстрадиол менее 3000 pmol/ L

3.     уровень ЛГ в крови > 30 IU/ L во время стимуляции с кломифен-цитратом

4.     снижение уровня эстрадиола на фоне повышения доз ФСГ

5.     уровень Е2 > 25000 pmol/ L.