Медицинское право

Додаток 16 
                                      до Інструкції про порядок
                                      застосування допоміжних
                                      репродуктивних технологій


                              ЗАЯВА
              реципієнтів донорських гамет/ембріонів


Я/ми,___________________________________________________________,
р.н .(______ повних  років)  після  проведення  лікування  методом
допоміжних репродуктивних технологій за методикою донорських гамет
або   ембріонів  не  буду/  не  будемо  встановлювати  особистість
донорів.
Адреса і телефон,  за якими Клініка може повідомити  важливу  для
мене інформацію:
_________________________________________________________________

Підпис пацієнтки                     Лікар _____________________
(пацієнтів)
____________________

Заяву завірено:
Керівник закладу
охорони здоров'я
____________________

"____" ____________ 200__ року

М.П.

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення                         Р.О.Моісеєнко


                                      Додаток 17
                                      до Інструкції про порядок
                                      застосування допоміжних
                                      репродуктивних технологій


                              ЗАЯВА
                  пацієнтів щодо кріоконсервації
                          сперми/ооцитів


Я/ми: ___________________________________________________________
/жінка/ _________________________________________________________
/чоловік/ _______________________________________________________
Прошу/просимо здійснити кріоконсервацію сперми

_________________________________________________________________
                        (П.І.Б. пацієнта)

ооцитів _________________________________________________________
                           (П.І.Б. пацієнтки)
для використання    при    проведенні    лікування    допоміжними
репродуктивними технологіями дружині

_________________________________________________________________
                         (П.І.Б. дружини)

у необхідний для нас термін часу.

     Ми інформовані,     що    сперма/ооцити    /ембріони    після
кріоконсервації/розморожування за умови дотримання умов зберігання
можуть  виявитися  не  придатними  для  використання  в  лікуванні
допоміжними репродуктивними технологіями.
     Адреса та  телефон,  за  якими  спеціалісти  закладу  охорони
здоров'я можуть повідомити важливу для нас інформацію
_________________________________________________________________

Підписи:
Жінка _________________
Чоловік _______________
Лікар _________________

Дата "___" ____________ 200___ року

___________________________ від (дата) _________________
Сперма зберігається до _____________________ Код _______
Підпис ембріолога _______________

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення                         Р.О.Моісеєнко


                                      Додаток 18
                                      до Інструкції про порядок
                                      застосування допоміжних
                                      репродуктивних технологій


                              ЗАЯВА
               донорів щодо кріоконсервації сперми,
          ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу,
               отриманого з яєчка або його придатка


Я/ми ____________________________________________________________
Проживаю/проживаємо:
_________________________________________________________________
Паспорт ________________________________________________________,
     Свідомо і   добровільно   погоджуюся/погоджуємося    провести
кріоконсервацію і зберігання:
     сперми, ооцитів,   ембріонів   та   біологічного   матеріалу,
отриманого з яєчка або його придатка
                     (необхідне підкреслити)
на термін до "___"____________ 200__року, _______________________

     Я/ми інформований/на/ні,   що   сперма/ооцити/ембріони  після
кріоконсервації/розморожування за умови дотримання зберігання може
виявитися  не  придатною  для використання в лікуванні допоміжними
репродуктивними технологіям,  а також,  що настання вагітності  не
може бути гарантовано.
     Я/ми інформовані,  що  для  продовження  терміну   зберігання
сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу, отриманого з
яєчка або його придатка,  необхідно  поновити  оформлення  терміну
зберігання.
     У разі зміни обставин я/ми письмово повідомимо про зміни умов
або термінів зберігання і використання заморожених матеріалів.
     По закінченні визначеного терміну  зберігання  кріоматеріалів
зберігання їх буде припинено незалежно від причин.
     Адреса та телефон,  за якими  заклад  охорони  здоров'я  може
повідомити важливу для мене інформацію:
_________________________________________________________________

Підписи:

Жінка _________________               Лікар _________________
Чоловік _______________               Ембріолог _____________

Дата "___" ____________ 200___ року

Прошу продовжити зберігання кріоматеріалу на термін
до "___" ____________ 200 ___ року

Дата "____" ____________ 200___ року

Підписи:

Жінка _________________               Лікар _________________
Чоловік _______________               Ембріолог _____________

Директор Департаменту
материнства, дитинства
та санаторного забезпечення                         Р.О.Моісеєнко