Медицинское право

 Шаг за шагом в обезболивании родов закисью азота
  Боль является выраженной особенностью родов, когда женщины не подготовлены к ним или не получают соответствующую терапию непосредственно во время этого процесса. Не вызывает никакого сомнения тот факт, что специально разработанный курс подготовки к родам уменьшит боль при родах. Можно остановиться на 2-х аспектах техники обезболивания. Первым является использование во время родов различных анальгетиков в совокупности со знаниями и умениями рожениц, которые они получают в курсе психотерапевтической подготовки. Это позволяет настроить женщину на предстоящие роды. Вторым путем является отказ от обезболивающих препаратов, но если только психопрофилактическая подготовка себя не оправдает, это может привести ситуации, исправить которую будет очень трудно.
  Вообще использование тех или иных препаратов, разумеется, зависит от периода родов. 
  Предвестники родов (Premonitory labor)
  Этот период можно охарактеризовать как предроды, при котором схватки возникают с интервалом от 10 до 15 минут, длятся примерно полминуты и, что является очень важным фактором - это не приводит к анатомическим изменениям в шейке матки. Схватки практически безболезненны, хотя могут быть достаточно неприятными.
  В этот период родов целесообразно использовать обезболивающие препараты умеренной степени действия. Только в одном случае допустимо применение более сильных лекарств. Беременным с предвестниками родов более 6 часов и поступившим вечером или в ночью, необходим отдых и сон перед началом родов. Для этого используется морфин или омнопон. В этом случае барбитураты лучше не использовать (хотя их вообще не рекомендуется назначать, лишь в целях общей анестезии) так как они вызывают беспокойный сон, что может негативно повлиять на роженицу. Использование ингаляционных анестетиков считается не обязательным на данном этапе, однако их можно применять при индукции родов или вагинальном осмотре [1].
  Первый период родов
  В данном периоде родов используют Pethidine. Для женщины со средним весом 60 кг при нормально протекающей беременности доза составляет 150 мг. Этот препарат не применяют в pr. labor, но в первом периоде его используют, как только боль становится очевидной. Это нужно для того, что убедить пациентку в необходимости обезболивания. 
  Данный препарат не влияет на продолжительность родов, а даже наоборот, ведь болезненные роды очень часто бывают затяжными. Однако использование петидина вызывает угнетение сердцебиения и дыхания плода. Использование этого препарата за 6 часов до окончания родов не вызывает этих изменений. Если же вводить Петидин (внутримышечно) за 2,5-3,5 часа до родов это может вызвать не только угнетение дыхания, но и небольшую потерю мышечного тонуса. При этом надо использовать антогонист наркотических аналгентиков (“Lofran”. Доза до 25 мг при доношенном и до 125 мг при недоношенном плоде). Петидин вводится внутримышечно очень медленно и аккуратно, т.к. если процедура происходит быстро, это может вызвать тошноту, рвоту и гипотонию. При введении Петидина внутривенно, большое количество препарата попадет плоду. По этой причине используют только внутримышечные инъекции [1]. 
  Интермиттирующая ингаляционная аналгезия
  Данная аналгезия занимает прочное место в акушерской практики в Великобритании. При этом используют 3 препарата: Entonox, Trichloroethylene (Trilene), Methoxyflurane (Tenthrane). 
  Entonox - это 50% смесь закиси азота и кислорода. Она хранится в специальных цилиндрах и используется при помощи клапана. Препарат должен быть ресуспендирован перед употреблением.
  Trichloroethylene (Trilene) применяется с помощью препаратов “Emotril” и “Tecota”. Они разработаны для обеспечения постоянной концентрации и температуры газа. Эффективность аппаратов должна проверяться каждые 12 месяцев с момента выпуска.
  Methoxyflurane (Tenthrane) используется благодаря ингалятору “Cardiff”. Требования к нему такие же, как и к “Tecota”.
  Надо сказать, что эффективность этих газов находится примерно на одном уровне. Некоторые пациентки хоть иногда и предпочитают один из этих препаратов, однако разница между ними настолько мала, что при родах бессмысленно выявлять тот, который окажет наибольшее влияние. Различие проявляется лишь в запахе. Таким образом, каждой женщине нужно дать попробовать каждый из газов, чтобы она могла выбрать, что она хочет использовать в родах. Интермиттирующая ингаляционная аналгезия является самоуправляемой. Пациентку нужно научить, как правильно вдыхать смесь газов, как держать маску [1]. 
  Эпидуральная анестезия 
  За последние годы использование этого вида анестезии резко возросло. Высокий процент эффективности сделал ее одной из самых популярных методов обезболивания в наши дни. 
  Смысл этой процедуры заключается в местной аналгезии при помощи катетера, введенного в эпидуральное пространство спинного мозга. Катетер вводится при помощи тонкой иглы между 2-мя поясничными позвонками. При этом пациентка должна сидеть и вся процедура занимает от 10 до 15 минут, причем болевые ощущения редко более болезненны, чем при внутримышечной инъекции. При этой процедуре обычно используют Bupivacaine (“Marcain”) при концентрации 0,25-0,5%. Продолжительность действия от 90 до 120 минут.
Показания для использования эпидуральной анестезии
1. Существует риск для жизни плода (преэклампсия, сахарный диабет, резус-несовместимость, плацентарная недостаточность)
2. Необходимость избежать повышенного напряжения роженицы (болезни сердца, цереброваскулярные заболевания, миастения, психические расстройства)
3. Переживания по поводу родов
Противопоказания
1. Отказ пациентки
2. Наличие дефекта системы гемостаза
 
  2-й период родов
  Во втором периоде родов боль чаще всего ощущается в области матки (Th11-Th12, L1) и нижнего родового канала (S2-4). В отличии от первого периода, во втором схватки более болезненны с самого начала. Таким образом, пациентка должна принять препарат за 30 секунд до ожидаемой схватки. К счастью, схватки появляются с одинаковым интервалом и можно легко предугадать, когда начнется следующая схватка. Прием препаратов должен продолжаться в перерыве между схватками. 
  Для обезболивания в данном периоде используют Pethidine, Diazepam. Эпидуральная анестезия полностью снимает боль во втором периоде родов (это ведет к небольшому затягиванию родов из-за снижения потужной активности). Использование общей анестезии при родах практически недопустимо [1]. 
  Клиническое использование закиси азота (N2O)
  В 1934 году Миннит изобрел аппарат для применения закиси азота. Газ, который был разработан Кликовичем в 19 веке, снова занял свое законное место среди обезболивающих препаратов. Закись азота смешивали с воздухом, однако в 1949 году Сьюард выявил 2 основных недостатка этой смеси: ее было недостаточно для обеспечения нормального обезболивания и после употребления могла развиться гипоксия. Сьюард предложил использовать смесь закиси азота и кислорода, и это привело к положительным результатам. Он рекомендовал использовать смесь в отношении 75% закиси, 25% кислород. В данный период широко используется аутоаналгезия закисью азота в родах.
  Закись азота обеспечивает высокую степень обезболивания во время родов. Различные технические разработки обеспечили легкость применения, что привело к широчайшему использованию данного препарата в акушерстве. Данный газ не оказывает никакого влияния на силу маточных сокращений и уж тем более на ребенка.
  В наши дни проводится очень много различных исследований влияния закиси азота на обезболивание родов, на жизненно важные показатели матери и плода и т.д. В Финляндии проводились исследования, целью которых было выяснить действие закиси азота на гемодинамические параметры матери и плода. Данные говорят о том, что показатели (пульсационный индекс, артериальное давление, ЧСС) уменьшались максимум на 30%, что свидетельствует о том, что закись азота не оказывает неблагоприятного эффекта на кровеносную систему матери и ребенка [2]. 
  Английские доктора МакАнени и Даути провели научную работу для изучения действия закиси азота разной концентрации. Они использовали 50%, 60%, 70%, 75% и 80% смеси закиси азота. Во время этого проекта рассматривались такие вопросы как облегчение боли, общее состояние роженицы, продолжительность родов, осложнения. Медсестры должны были вести строгий отчет по состоянию каждой женщины. Результаты данного исследования приведены ниже.
Облегчение боли. Женщины не могли отличить качество действия закиси азота в зависимости от концентрации. На самом деле в 90% случаев и 1-й и 2-й периоды родов полностью подвергались обезболиванию. 40% женщин заявили, что боль была сильнее, чем они предполагали. Однако большинство хотели бы использовать закись азота при следующих родах (таблица 1).
Таблица 1
Хотели бы вы использовать закись азота в последующих родах?
% закиси азота 50 60 70 75 80
хотели бы использовать при следующих родах, % 82 81 89 87 75,5 
  Матерей попросили описать их состояние во время 1-го периода, 2-го, непосредственно родов. Ответы представлены в таблице 2.
Таблица 2
Было ли состояние комфортным во время ингаляций?
% закиси азота 50 60 70 75 80
комфортное состояние во время 1-го периода, % 55 66 63 56 60
комфортное состояние во время 2-го периода, % 72 74 74 73 74
комфортное состояние во время рождения, % 76 82 86 88 83
Необходимо было оценить степень и качество обезболивания (таблица 3).
Таблица 3
Степень обезболивания
% закиси азота 50 60 70 75 80
все роды, % (приемлемое обезболивание) 55 66 63 56 60
первородящие, % (приемлемое обезболивание) 72 74 74 73 74
последующие роды, % (приемлемое обезболивание) 76 82 86 88 83 
Потеря сознания. В соответствие с наблюдениями сестер лишь 14 матерей из 500 теряли сознание в момент употребления смеси закиси азота и кислорода. В 10 случаях концентрация закиси составляла 75% и 80%. Однако 23% матерей в момент использования 80% закиси азота становились беспокойными.
Продолжительность родов. Был проведен анализ продолжительности родов в 1-м и 2-м периодах. В результате не было выявлено никаких изменений в протяженности родов во время использования закиси азота. 
Осложнения. В результате исследования не было выявлено значительных осложнений в ходе применения закиси азота. Данные по этой проблеме отображены в таблице 4.
Таблица 4.
Осложнения, возникшие в результате ингаляций
% закиси азота 50 60 70 75 80
% общих осложнений 25 27 20 19 24
% кровотечений 7,5 8,5 6,5 4 5 
Состояние ребенка. Оно оценивается по шкале Апгар. Эта система оценивает по 10 бальной шкале сердцебиение плода, характер дыхания, цвет кожных покровов, мышечный тонус, рефлексы в первую минуту жизни плода. Если исключить случаи хирургического вмешательства, то показатели колебались от 8,6-9,1 (любая концентрация).
Рвота и тошнота. В 1/5 случаев наблюдались признаки рвоты и тошноты. Однако роженицы заявляли, что это не зависело от концентрации. Но не было ни одних родов, при которых это состояние могло навредить матери или ребенку (попадание рвотных масс в дыхательные пути).
  В результате данного исследования можно сделать вывод, что наиболее благоприятной является соотношение: закиси азота 70%, кислорода 30%. Справедливости ради надо отметить, что концентрации до 80% являются безопасными, однако при данных соотношениях качество аналгезии не улучшается, что дает возможность еще раз подчеркнуть, что 70% закись азота является идеальным вариантом. Эта концентрация дает большую степень обезболивания, практически не вызывает побочных эффектов, не влияет на мать и плод. 
Сравнение действия закиси азота с другими препаратами (methoxyflurane)4
  В данном случае сравнивается аналгетическое действие закиси азота и methoxyflurane во время родов. Оба препарата можно применять самостоятельно, закись при помощи маски, methoxyflurane с помощью специального ингалятора. При исследовании оба эти препарата успешно использовались в родах. Пациентки после родов должны были описать свои ощущения во время использования этих препаратов. 
  Из 63 пациенток, участвовавших в исследовании, большинство предпочли закись азота нежели methoxyflurane. Оба препарата обеспечили отличную аналгезию в 92% случаев. Они не оказывали влияние на ребенка. Предпочтение закиси азота отдавалось по способу ингаляции, нежели по аналгетическому эффекту. Вообще оба препарата могут использоваться в родах.
  Как мы видим, закись азота не очень отличается по своим аналгетическим действиям от других препаратов. Однако надежность, высокая безопасность, легкая усвояемость сделали этот газ одним из самых популярных среди обезболивающий препаратов [4]. 
Литература
1. J. S. Crawford. Analgesia and anaesthesia in labour. The practitioner 1974: Vol.212. P. 677-688
2. F. Westling, I. Milsom, H. Zetterstrom & B. Ekstrom-Jodal. Effects of nitrous oxide/oxygen inhalation on the maternal circulation during virginal delivery. Acta Anasethesiol Scand 1992: 36: 175-181
3. T.M. McAney, Andrew G. Doughty. Self-administered nitrous oxide/oxygen analgesia in obstetrics. Anaesthesia 1963, vol.18, no 4.
4. Per Bergsio and Ellen Lindbak. Comparison between nitrous oxide and methoxyflurane for obstetrical analgesia. Acta Obstet Gynec Scand 50: 285-290: 1971
Обзор подготовил
Олег Олегович Погодин
pogodin@karelia.ru